FLOW
訪問看護（訪問リハビリ含む）を
利用するまでの流れ
居宅介護支援事業所のケアマネジャーさんでも、訪問看護・訪問リハビリの利用経験が少なく、導入までの流れをうろ覚えの方も多いのではないでしょうか。ここでは、導入までの流れや、主治医に依頼する際にどのような内容でお伝えすると丁寧か、具体例を挙げてご紹介しています。
主治医へ伝える際の基本（患者情報をお伝えした上で）
- 現在の疾患・生活状況
- 具体的な困りごとやリスク
- 本人・家族の希望
- ケアマネとしてのアセスメント
- 訪問看護に期待する支援内容
ワンポイントアドバイス『困りごと → リスク → 訪問看護が必要な理由』を明確に伝えると、主治医も訪問看護指示書を出しやすくなります。かけはし訪問看護ステーションでは、必要があれば訪問看護指示書の依頼書を作成させていただきます。お気軽にご相談ください。
CASES
ケース別の伝え方
服薬管理が困難なケース
アセスメント内容
- 独居で内服薬の飲み忘れが頻回
- 残薬が多く、服薬状況を本人も把握できていない
- 家族による支援が困難
主治医への報告例独居生活を継続されていますが、服薬忘れや飲み間違いが増えています。残薬管理が困難な状況であり、病状悪化予防のため訪問看護による服薬管理や健康観察の必要性についてご検討をお願いいたします。
心不全・呼吸器疾患等で状態変化が心配なケース
アセスメント内容
- 息切れや浮腫が増加傾向
- 体重測定や症状観察が十分にできていない
- 再入院リスクが高い
主治医への報告例最近、労作時の息切れや下肢浮腫がみられています。ご本人のみでの体調管理が難しく、早期の異常発見と再入院予防のため、訪問看護による定期的な健康観察についてご相談いたします。
認知症による生活管理低下がみられるケース
アセスメント内容
- 物忘れが進行
- 食事摂取や水分摂取にムラがある
- 受診や服薬の自己管理が困難
主治医への報告例認知機能低下により日常生活管理が難しくなっています。服薬や栄養状態の確認、体調変化の把握を目的として、訪問看護導入の必要性についてご意見をいただければと思います。
褥瘡や皮膚トラブルがあるケース
アセスメント内容
- 仙骨部や踵部に発赤や褥瘡がある
- 家族の処置負担が大きい
- 悪化のリスクがある
主治医への報告例皮膚トラブルが継続しており、褥瘡悪化が懸念されています。ご家族のみでの処置が難しいため、創部観察や処置支援を目的とした訪問看護の利用についてご検討をお願いいたします。
転倒を繰り返しているケース
アセスメント内容
- 過去数か月で複数回転倒
- 歩行能力の低下がみられる
- 家族からも不安の声がある
主治医への報告例歩行時のふらつきが強く、転倒が複数回みられています。身体機能評価や転倒予防指導、健康状態の確認を目的として、訪問看護やリハビリ介入の必要性についてご相談いたします。
糖尿病の自己管理が困難なケース
アセスメント内容
- 血糖測定やインスリン注射の手技に不安がある
- 食事管理が十分にできていない
- HbA1cが高値で推移している
主治医への報告例糖尿病の自己管理が不十分な状況です。血糖測定やインスリン管理に不安があり、血糖コントロール悪化が懸念されます。病状管理と療養指導を目的とした訪問看護導入についてご検討をお願いいたします。
がん終末期で在宅療養を希望するケース
アセスメント内容
- 疼痛や全身状態の変化がみられる
- 本人・家族ともに自宅療養を希望
- 家族の介護負担や不安が大きい
主治医への報告例ご本人は可能な限り自宅での療養を希望されています。疼痛管理や状態観察、家族支援が必要と考えられるため、訪問看護導入についてご検討をお願いいたします。
ストーマ管理が必要なケース
アセスメント内容
- ストーマ装具交換に不安がある
- 皮膚トラブルが発生している
- 家族も介助方法に不安を抱えている
主治医への報告例ストーマ管理に不安があり、周囲皮膚の発赤もみられています。適切な管理継続と皮膚トラブル予防のため、訪問看護による支援が必要と考えられます。
精神疾患により生活が不安定なケース
アセスメント内容
- うつ病や統合失調症等により生活リズムが乱れている
- 服薬中断がみられる
- 引きこもり傾向や家族との関係悪化がある
主治医への報告例精神状態の変動により服薬継続や日常生活の維持が難しい状況です。病状悪化予防と生活支援を目的として、訪問看護導入についてご相談いたします。
退院直後で在宅生活への移行に不安があるケース
アセスメント内容
- 入院前よりADLが低下している
- 本人・家族とも介護方法に不安がある
- 再入院予防が必要
主治医への報告例退院後間もなく、在宅生活への移行に不安がみられています。身体状況の観察や介護指導を行い、在宅生活の安定と再入院予防を図るため、訪問看護導入をご検討いただきたいと考えています。
胃ろう・経管栄養管理が必要なケース
アセスメント内容
- 胃ろう管理を家族が行っている
- 手技やトラブル対応に不安がある
- 栄養状態の継続的な確認が必要
主治医への報告例胃ろうによる栄養管理を在宅で実施していますが、ご家族に管理上の不安があります。安全な栄養管理継続と合併症予防のため、訪問看護による定期的な支援をご検討ください。
入浴・清潔保持が困難になっているケース
アセスメント内容
- 筋力低下や疾患の影響で入浴動作が不安定
- 息切れや疲労感が強く、入浴回数が減少している
- 皮膚状態の悪化や感染リスクが心配される
主治医への報告例ADL低下により入浴や清潔保持が困難となっています。入浴時の体調変化や転倒リスクもあり、安全な清潔ケアの継続が必要と考えられます。全身状態の観察や保清支援を目的とした訪問看護導入についてご検討をお願いいたします。
食欲低下・低栄養が心配されるケース
アセスメント内容
- 食事摂取量が減少している
- 体重減少や筋力低下がみられる
- 脱水や低栄養による体調悪化リスクがある
主治医への報告例最近、食事量の低下や体重減少がみられています。栄養状態の悪化や脱水による体調変化が懸念されます。在宅生活を継続するため、訪問看護による健康観察や栄養状態の確認についてご相談いたします。
疼痛により生活動作が低下しているケース
アセスメント内容
- 腰痛・関節痛などで活動量が低下
- 痛みにより外出や家事が困難
- 廃用やADL低下のリスクがある
主治医への報告例疼痛の影響により活動量が低下し、日常生活動作にも支障が出ています。痛みの状態確認や生活動作の評価、ADL維持を目的として訪問看護（リハビリ含む）の介入についてご検討をお願いいたします。
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